ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
соціальної політики України
27 грудня 2016 року № 1610

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 січня 2017 р.
за № 89/29957

До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районних, районних у місті Києві державних адміністрацій, структурного підрозділу з питань соціального захисту населення виконавчих органів міських, районних у містах рад __________________________________________________________________________________________________________________
(вказати від кого: □ заявник, □ законний представник, □ родич малолітньої дитини,    □ вітчим, мачуха, з якими проживає (перебуває) дитина, □ представник органу опіки та піклування, □ керівник дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)
_________________________________________________________
     (П.І.Б. заявника, законного представника, родича,  вітчима, мачухи, з якими проживає (перебуває) дитина, представника органу опіки та піклування або керівника дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)
Про взяття на облік:
(заповнюється законним представником, родичем малолітньої дитини, вітчимом, мачухою, з якими проживає (перебуває) дитина, представником органу опіки та піклування, керівником дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)
_________________________________________________________
    (П.І.Б. малолітньої дитини, недієздатної особи або особи, цивільна дієздатність якої обмежена)
Відомості про внутрішньо переміщену особу:

Громадянство ___________________
Останнє зареєстроване місце проживання / перебування внутрішньо переміщеної особи на території, де виникли обставини, зазначені у статті 1 Закону України „Про забезпечення прав і свобод внутрішньо переміщених осіб” __________________
_________________________________________________________
Останнє фактичне місце проживання / перебування внутрішньо                переміщеної особи на території, де виникли обставини, зазначені у    статті 1 Закону України „Про забезпечення прав і свобод        внутрішньо переміщених осіб” ______________________________
__________________________________________________________
Документ, що посвідчує особу: серія ____, номер ______________, виданий__________________________________________________
Дата видачі  „____”  _____________  _________ р.
Дані про документ, що підтверджує її спеціальний статус ________________________________________________________
__________________________________________________________
Свідоцтво про народження дитини: серія _____, номер __________
Адреса, за якою може здійснюватися офіційне листування або вручення офіційної кореспонденції, та контактний номер телефону __________________________________________________________        __________________________________________________________
Дата народження  „_____”  _____________  ___________________ р.
Місце народження __________________________________________
__________________________________________________________
Стать __________________

Заява
про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи
(Затверджено наказ Міністерства праці та соціальної політики України від 8 червня 
            Фактичне місце проживання / перебування ________________________________________________   
                                                                                      (вулиця, номер будинку, номер квартири, назва населеного пункту, району, 
            _____________________________________________________________________________________
   області, найменування дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано

_____________________________________________________________________________________  
                   дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої 
____________________________________________ ____  __________ 20______р.
                   обмежена, та з якої дати проживає)

Категорія _____________________________________________________________________________
(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа, безробітний, дитина-сирота, дитина, 
позбавлена батьківського піклування, недієздатна особа, особа, цивільна дієздатність якої обмежена, малолітня дитина, яка переміщується без супроводу законних представників, тощо) 

            Відомості про наявність інвалідності:
	причина настання інвалідності __________________________________________________________
	група (підгрупа) інвалідності ____________________________________________________________
	нозологічні ознаки _____________________________________________________________________
	потреба у технічних та інших засобах реабілітації __________________________________________
	______________________________________________________________________________________
	потреба у санаторно-курортному лікуванні ________________________________________________
	______________________________________________________________________________________

            Відомості про працевлаштування ________________________________________________________
                                                                                                (посада, найменування підприємства, установи, організації)
                __________________________________________________________________________________________________________________

            Освіта _______________________________________
            Спеціалізація за професійною освітою ____________________________________________________
Професія ______________________________________________________________
Посада за останнім місцем роботи ________________________________________________________
Види соціальних виплат, які отримує     ______________________________________________________________________________________
(пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв’язку із  втратою годувальника, допомога сім’ям з дітьми тощо)
______________________________________________________________________________________

Обставини, що спричинили внутрішнє переміщення:

	
	
 проведення АТО або заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі  і стримування збройної агресії Російської Федерації, тимчасова окупація території  у Донецькій та Луганській областях
 тимчасова окупація Автономної Республіки Крим і міста Севастополя
 зруйноване житло
 інші причини (зазначити, які) _____________________________________________________

Відомості про членів сім’ї, які переміщуються разом з внутрішньо переміщеною особою (заповнюється одним із членів сім’ї):

П.І.Б.	Родинні стосунки
	Дата народження	Серія, номер документа, що посвідчує особу, або свідоцтва про народження, дані про  документ, що підтверджує спеціальний статус особи	Категорія (пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа тощо)	

Відомості про законних представників, які супроводжують малолітню дитину, недієздатних осіб або осіб, цивільна дієздатність яких обмежена, родичів (бабу, діда, прабабу, прадіда, тітку, дядька, повнолітніх брата або сестру) або вітчима, мачуху, з якими проживає (перебуває) дитина:

П.І.Б.	
Родинні стосунки
	
Громадянство	
Дата народження	Серія, номер документа, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус	Місце проживання	

Відомості про місце навчання / виховання дитини (найменування закладу) ______________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Потреби внутрішньо переміщеної особи (житлові, соціальні, медичні, освітні тощо) ______________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Наявність у будь-кого з членів сім’ї на депозитному банківському рахунку коштів у розмірі, що перевищує 25-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб:
                                                                 так	ні

Наявність у будь-кого з членів сім’ї у власності житлового приміщення / частини житлового приміщення, розташованого в інших регіонах, ніж тимчасово окуповані території в Донецькій та Луганській областях, Автономної Республіки Крим і міста Севастополь, населені пункти, на території яких органи державної влади тимчасово не здійснюють свої повноваження, та населені пункти, що розташовані на лінії зіткнення: 
                                                                 так	ні
Відомості про реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків,  повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті, або які не є громадянами України) ______________________________________

Я, ___________________________________________________________________________________,
(П.І.Б.)
повідомляю, що непричетний до скоєння злочинів або співучасті в злочинах  __________________
                                                                                                                                                                               (підпис)

Я, ________________________________________________________________________________,
(П.І.Б.)

даю згоду на обробку, використання, зберігання та надання Адміністрації Держприкордонслужби, Мінфіну для верифікації моїх персональних даних / персональних даних особи, від імені якої подається заява, відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”.
Інформація щодо персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста для надання допомоги.
Даю згоду               Не даю згоди

_____________    _______________________________     _________________            м.п.
                 (дата)                       (підпис  заявника, законного  представника,  керівника                                (П.І.Б.)                                 (закладу, до якого
                                                   дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу                                                                          влаштовано дитину,
                                                   соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту                                                                        недієздатну особу  
                                                   або дитину, позбавлену батьківського піклування,                                                                                     або особу, цивільна 
                                                   недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої                                                                            дієздатність якої
                                                   обмежена, родича малолітньої дитини, вітчима,                                                                                          обмежена, або 
                                                   мачухи, з якими проживає (перебуває) дитина,                                                                                            органу опіки та
                                                   представника органу опіки та піклування)                                                                                                    піклування)

{Форма заяви із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства соціальної політики № 1216 від 23.08.2018}